生協の灯油積立へのお申込みありがとうございます。
下記の送信フォームにご入力いただき、送信をお願いします。
後ほど電話で、必要な手続きをご案内いたします。

ご入力いただいた個人情報はお申込の受付とご連絡のためのみに使用いたします。
コープあおもり個人情報保護方針
https://www.aomori.coop/privacy/

生協灯油積立申込フォーム

組合員番号

(組合員番号7桁(例:0000000))

現在の入力文字数  文字(残り 文字入力可能です。)

7桁の組合員番号を入力してください。 組合員番号は宅配納品書兼請求書、OCR注文書で確認できます。

氏名(必須)

(例:生協 花子)

現在の入力文字数  文字(残り 文字入力可能です。)

電話番号(必須)

(例:017-766-1614)

ご連絡可能なお時間(必須)

*ご希望の時間帯に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。